• 1900 68 48
  • 26 Hoàng Dư Khương, P.12, Q.10, TP.HCM
Thời Gian Làm Việc
THỜI GIAN MỞ CỬA

8h-19h từ T2-T7 (nghỉ CN & ngày lễ)

Thời Gian Làm Việc
GPHĐ: 02442/HCM - GPHĐ
ISO: 9000

Phiếu báo cáo sự cố y khoa

1.Ngày xảy ra sự cố:………………………………………………………………………………

2.Thời gian xảy ra sự cố:………………………………………………………………………….

3.Đối tượng xảy ra sự cố:…………………………………………………………………………

  Người bệnh

  Người nhà/khách đến thăm

 Nhân viên y tế

 Trang thiết bị/cơ sở hạ tầng

Mục khác:

4.Họ và tên người bệnh (Nếu đối tượng xảy ra sự cố là người bệnh):……………………………

5.Khoa / phòng / vị trí xảy ra sự cố :………………………………………………………………

6.Vị trí cụ thể :…………………………………………………………………………………….

7.Mô tả ngắn gọn về sự cố :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

8.Thông báo cho Bác sĩ điều trị / người có trách nhiệm:

 Có

 Không

 Không ghi nhận

9.Thông báo cho người nhà / người bảo hộ:

 Có

 Không

 Không ghi nhận

10.Ghi nhận vào hồ sơ bệnh án / giấy tờ liên quan:

 Có

 Không

 Không ghi nhận hoặc không biết

11.Đánh giá ban đầu về mức độ ảnh hưởng của sự cố:

 Nặng

 Trung bình

 Nhẹ

12.Khi xảy ra sự cố có nhân viên y tế ở đó không (nếu không, bỏ 01 câu hỏi kế tiếp):

 Có

 Không

13.Nhân viên y tế có xử trí ban đầu lúc xảy ra sự cố không

 Có

 Không

 Nhân viên y tế không hỗ trợ được gì

14.Theo bạn, nguyên nhân dẫn đến sự cố là (có thể lựa chọn nhiều phương án):

 Do sự chủ quan của nhân viên y tế

 Do những hướng dẫn tại khoa phòng hoặc bệnh viện không đầy đủ, rõ ràng

 Do đồ đạc, dụng cụ quá cũ không đảm bảo an toàn

 Do nhân viên y tế không có mặt để hỗ trợ phù hợp

 Do thuốc hoặc trang thiết bị y tế có vấn đề bất thường

 Do quá nhiều dặn dò nên không thể thực hiện đúng

Mục khác:

15.Đề xuất giải pháp ban đầu theo ý kiến của bạn để khắc phục sự cố (nếu bạn có ý kiến của cá nhân):……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

16.Nếu bản thân bạn có làm gì để xử lý ban đầu, xin vui lòng mô tả (dập lửa, hô hấp nhân tạo, gọi người giúp đỡ…):…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

17.Họ và tên người báo cáo (có thể không điền nếu không muốn, nhưng có thông tin này sẽ giúp chúng tôi hỗ trợ bạn tốt hơn):……………………………………………………………………

18.Email người báo cáo (có thể không điền nếu không muốn, nhưng có thông tin này sẽ giúp chúng tôi hỗ trợ bạn tốt hơn):…………………………………………………………………….

19.Số điện thoại của người báo cáo (có thể không điền nếu không muốn, nhưng có thông tin này sẽ giúp chúng tôi hỗ trợ bạn tốt hơn):…………………………………………………………….

Đặt hẹn với bác sĩ