Phiếu báo cáo sự cố y khoa
1.Ngày xảy ra sự cố:………………………………………………………………………………
2.Thời gian xảy ra sự cố:………………………………………………………………………….
3.Đối tượng xảy ra sự cố:…………………………………………………………………………
Người bệnh
Người nhà/khách đến thăm
Nhân viên y tế
Trang thiết bị/cơ sở hạ tầng
Mục khác:
4.Họ và tên người bệnh (Nếu đối tượng xảy ra sự cố là người bệnh):……………………………
5.Khoa / phòng / vị trí xảy ra sự cố :………………………………………………………………
6.Vị trí cụ thể :…………………………………………………………………………………….
7.Mô tả ngắn gọn về sự cố :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
8.Thông báo cho Bác sĩ điều trị / người có trách nhiệm:
Có
Không
Không ghi nhận
9.Thông báo cho người nhà / người bảo hộ:
Có
Không
Không ghi nhận
10.Ghi nhận vào hồ sơ bệnh án / giấy tờ liên quan:
Có
Không
Không ghi nhận hoặc không biết
11.Đánh giá ban đầu về mức độ ảnh hưởng của sự cố:
Nặng
Trung bình
Nhẹ
12.Khi xảy ra sự cố có nhân viên y tế ở đó không (nếu không, bỏ 01 câu hỏi kế tiếp):
Có
Không
13.Nhân viên y tế có xử trí ban đầu lúc xảy ra sự cố không
Có
Không
Nhân viên y tế không hỗ trợ được gì
14.Theo bạn, nguyên nhân dẫn đến sự cố là (có thể lựa chọn nhiều phương án):
Do sự chủ quan của nhân viên y tế
Do những hướng dẫn tại khoa phòng hoặc bệnh viện không đầy đủ, rõ ràng
Do đồ đạc, dụng cụ quá cũ không đảm bảo an toàn
Do nhân viên y tế không có mặt để hỗ trợ phù hợp
Do thuốc hoặc trang thiết bị y tế có vấn đề bất thường
Do quá nhiều dặn dò nên không thể thực hiện đúng
Mục khác:
15.Đề xuất giải pháp ban đầu theo ý kiến của bạn để khắc phục sự cố (nếu bạn có ý kiến của cá nhân):……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
16.Nếu bản thân bạn có làm gì để xử lý ban đầu, xin vui lòng mô tả (dập lửa, hô hấp nhân tạo, gọi người giúp đỡ…):…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
17.Họ và tên người báo cáo (có thể không điền nếu không muốn, nhưng có thông tin này sẽ giúp chúng tôi hỗ trợ bạn tốt hơn):……………………………………………………………………
18.Email người báo cáo (có thể không điền nếu không muốn, nhưng có thông tin này sẽ giúp chúng tôi hỗ trợ bạn tốt hơn):…………………………………………………………………….
19.Số điện thoại của người báo cáo (có thể không điền nếu không muốn, nhưng có thông tin này sẽ giúp chúng tôi hỗ trợ bạn tốt hơn):…………………………………………………………….
